Snus spôsobuje rakovinu. Snus je neškodný. Obe tieto tvrdenia počúvam pravidelne a podľa mňa obe nestačia. Pravda je niekde uprostred: v tom, čo výskum skutočne ukazuje. Pretože keď ide o snus a rakovinu, existujú štúdie s rozdielnymi výsledkami, metodologickými obmedzeniami a otvorenými otázkami. Dôkazov je viac, než si mnohí myslia, ale sú aj rozporuplnejšie.
Kto sa pozrie pozorne, nenájde jednoznačnú odpoveď, ale skôr diferencovaný obraz. Presne to sa tu snažím rozobrať bez toho, aby som tému príliš zjednodušoval alebo dramatizoval.
Snus s tabakom a nikotínové vrecúška nie sú to isté
Pojem "snus" často označuje veľmi odlišné produkty. Hovoríme o klasickom švédskom snuse s tabakom? Alebo o beztabakových nikotínových vrecúškach? Rozlíšenie je dôležité, pretože v závislosti od produktu sa zloženie, a tým aj možné riziko rakoviny, výrazne líši.
Klasický švédsky snus obsahuje tabak, a teda aj tabakovo špecifické nitrozamíny (TSNA), ktoré sú klasifikované ako karcinogénne. Švédske výrobné normy stanovujú limity pre hladiny TSNA, ale tieto hladiny nie sú nulové.
Beztabakové nikotínové vrecúška naopak neobsahujú tabak, iba nikotín spolu s nosnými a aromatickými látkami. Dlhodobé údaje o týchto produktoch zatiaľ do veľkej miery chýbajú.
Čo doteraz ukázali štúdie
Doteraz najkomplexnejšia analýza pochádza od Valen et al. z roku 2023, publikovaná v International Journal of Cancer. Vyhodnotených bolo pätnásť štúdií, takmer výlučne zo Švédska, o riziku rakoviny v rôznych orgánoch: ústnej dutine, pažeráku, žalúdku, pankrease, čreve, pľúcach, lymfatickom systéme a ďalších. Výsledky nie sú jednotné.
Dôležité: Dôkazy o snuse a rakovine sú diferencované. Jednotlivé riziká sa skúmajú, ale nie každé tvrdenie je vedecky jednoznačne podložené.
Pri pažeráku, konečníku a pankrease niektoré štúdie uvádzajú náznaky zvýšeného rizika spojeného s užívaním snusu s tabakom. Pri rakovine pľúc a rakovine žalúdka však väčšina analýz nevykazuje jasné súvislosti. Samotný prehľad výslovne hodnotí spoľahlivosť vlastných odhadov ako strednú až veľmi nízku, predovšetkým pre metodologické obmedzenia primárnych štúdií.
Rakovina ústnej dutiny: čo ukazujú údaje
Snus a rakovina ústnej dutiny je najčastejšie diskutovaná téma. Dôkazy sú obzvlášť zaujímavé, pretože novšie veľké štúdie sa odlišujú od toho, čo naznačovali staršie jednotlivé štúdie.
Súhrnná analýza deviatich švédskych kohortových štúdií s viac ako 418 000 mužskými účastníkmi, publikovaná v časopise Tobacco Control, nezistila významnú súvislosť medzi užívaním snusu a rakovinou ústnej dutiny. Pomer rizík (hazard ratio) bol 0,90, čo nebolo štatisticky významné. Zvýšené riziko sa nezistilo ani u ľudí, ktorí nikdy nefajčili. Výrazne staršia, menšia štúdia z roku 2008 opísala zvýšený výskyt rakoviny ústnej dutiny u denných užívateľov snusu. Rozdiel sa čiastočne vysvetľuje metodikou, veľkosťou vzorky a vtedy slabšou kontrolou zavádzajúcich faktorov, ako je fajčenie a konzumácia alkoholu.
Za zmienku tu stojí aj dôležité rozlíšenie, ktoré sa často stráca: u užívateľov snusu sa často vyvinú takzvané "snuff dipper's lesions": zmeny sliznice v mieste aplikácie. Nie sú rovnocenné s rakovinou. Aktuálne údaje pri švédskom snuse neukazujú jednoznačne zvýšenú pravdepodobnosť rakoviny v dôsledku takýchto lézií, hoci zmeny v ústnej dutine by sa vo všeobecnosti mali sledovať. Viac o účinkoch snusu na ďasná nájdeš v samostatnom článku.
Pankreas a ďalšie skúmané typy rakoviny
Rakovine pankreasu sa vo výskume snusu venovala mimoriadne veľká pozornosť, pretože skoršie štúdie priniesli nápadné zistenia. Prospektívna kohortová štúdia z Nórska (Boffetta et al., 2005) zistila u užívateľov snusu zvýšené relatívne riziko rakoviny pankreasu. Štúdia švédskych stavebných robotníkov z roku 2007 dospela k podobným záverom.
| Typ rakoviny | Staršie štúdie | Novšie / väčšie štúdie |
|---|---|---|
| Rakovina ústnej dutiny | Jednotlivé náznaky zvýšeného rizika | Žiadna významná súvislosť (súhrnná analýza, n=418 000) |
| Rakovina pankreasu | Zvýšené riziko v jednotlivých kohortách | Žiadna významná súvislosť (súhrnná analýza, n=424 000) |
| Rakovina konečníka | Obmedzené údaje | Mierne zvýšené riziko pri vysokej konzumácii v jednej štúdii |
| Rakovina pažeráka | Rozporuplné | Žiadna jasná súvislosť v aktuálnych prehľadoch |
| Rakovina pľúc | Žiadna súvislosť | Žiadna súvislosť |
Skoré zistenia o pankrease podstatne relativizovala súhrnná analýza Araghi et al. z roku 2017, publikovaná v International Journal of Cancer. Na základe údajov od 424 152 mužov z deviatich švédskych kohort tím po zohľadnení fajčenia nezistil významnú súvislosť medzi užívaním snusu a rizikom rakoviny pankreasu. Autori diskutovali o produktoch horenia v cigaretovom dyme ako o pravdepodobnom faktore rizika rakoviny u fajčiarov.
Aký spoľahlivý je tento výskum?
To je otázka, ktorú považujem za kľúčovú. Takmer všetky existujúce štúdie o snuse a rakovine sú observačné. Dokážu ukázať súvislosti, ale nedokážu preukázať kauzalitu. Ľudia, ktorí užívajú viac snusu, sa možno aj inak stravujú, pijú viac alkoholu alebo majú iný životný štýl. To sa v takýchto štúdiách nikdy nedá úplne kontrolovať.
V mnohých skorých štúdiách nebolo fajčenie dostatočne zohľadnené ako zavádzajúci faktor. Niekto, kto užíva snus a zároveň fajčí alebo v minulosti fajčil, výrazne skresľuje výsledky. Novšie štúdie preto zámerne obmedzujú svoje analýzy na ľudí, ktorí nikdy nefajčili, čo robí odhady spoľahlivejšími, ale zároveň zmenšuje vzorky. Navyše meranie expozície sa vo väčšine štúdií zakladá na jedinom vlastnom údaji na začiatku štúdie. Či niekto o desať alebo dvadsať rokov neskôr stále užíva rovnaké množstvo snusu, zostáva neznáme.
- Observačné štúdie nedokážu preukázať kauzalitu. Ukazujú len štatistické súvislosti, ktoré môžu vysvetliť aj iné faktory.
- Skreslenie spôsobené fajčením, alkoholom a životným štýlom sa v starších štúdiách často nedostatočne korigovalo, čo obmedzuje ich výpovednú hodnotu.
- Novšie súhrnné analýzy s veľmi veľkými vzorkami sú metodologicky robustnejšie, ale ani ony nenahrádzajú kontrolované dlhodobé experimenty.
- Rakovina sa často vyvinie až po desaťročiach, čo znamená, že krátke obdobia sledovania môžu riziko systematicky podceňovať.
Čo sa v súčasnosti skúma o nikotínových vrecúškach
Pre švédsky snus s tabakom už existuje pomerne solídna databáza, aj keď otvorené otázky zostávajú. Pri beztabakových nikotínových vrecúškach je situácia úplne iná: tieto produkty sú vo svojej modernej podobe na trhu len niekoľko rokov a dlhodobé údaje jednoducho ešte nie sú k dispozícii.
Prehľad s údajmi do januára 2024, publikovaný v časopise Nicotine & Tobacco Research, vyhodnotil 62 štúdií o beztabakových nikotínových vrecúškach. Zahrnuté štúdie merali látky vo vrecúškach a porovnávali ich s cigaretami a snusom s tabakom. Niektoré zo zistených zložiek, vrátane metyleugenolu a benzofenónu, Medzinárodná agentúra pre výskum rakoviny klasifikuje ako možné karcinogény. Namerané hladiny látok neumožňujú vyvodiť záver o dlhodobých zdravotných následkoch.
Čo sa dá dnes zodpovedne povedať
Na základe aktuálneho výskumu sa niektoré tvrdenia dajú vysloviť jasne, iné nie. Snus a cigaretový dym sú odlišné produkty a nedajú sa hodnotiť rovnako. Vyššie opísané štúdie neumožňujú tvrdiť, že snus je bezpečný.
Poznámka k štúdiám: Tvrdenia o snuse a rakovine musia byť podložené dôveryhodnými zdrojmi a vysvetlené v kontexte. Rozpory medzi štúdiami sa nesmú vynechávať.
Pri snuse s tabakom existujú náznaky možných súvislostí s určitými typmi rakoviny, najmä pri veľmi dlhodobom a intenzívnom užívaní. Tieto náznaky nie sú dostatočne silné na jasné kauzálne tvrdenie, ale ani také slabé, aby sa dali ignorovať. Čo sa v tele počas užívania deje, je podrobnejšie vysvetlené v sprievodcovi o účinkoch snusu.
Zhrnutie: čo dnes ukazuje výskum
- Snus s tabakom obsahuje nitrozamíny s karcinogénnym potenciálom. Ich hladiny závisia od výrobných noriem a nie sú nulové. Ako sa snus a cigarety líšia ako produkty, je vysvetlené samostatne.
- Veľké súhrnné analýzy zo Švédska nezisťujú u ľudí, ktorí nikdy nefajčili, významnú súvislosť medzi užívaním snusu a rakovinou ústnej dutiny alebo pankreasu.
- Staršie jednotlivé štúdie prinášajú čiastočne rozporuplné zistenia, ale sú metodologicky menej robustné ako novšie súhrnné analýzy s veľkými vzorkami.
- Pri beztabakových nikotínových vrecúškach sa skúmali namerané hladiny látok, ale spoľahlivé dlhodobé údaje o zdravotných následkoch stále takmer úplne chýbajú.
- Žiadna z aktuálnych výskumných správ neumožňuje paušálne tvrdenie: ani "snus spôsobuje rakovinu", ani "snus je bezpečný" sa nedá vedecky obhájiť.
